Протонная терапия при раке гортани: Обзор

Введение

Гортань —  это один из важнейших органов человека, который играет ключевую роль в образовании голоса, глотании и защите дыхательных путей. Помимо онкологических последствий, карцинома гортани значительно снижает качество жизни.

Хотя признанным стандартом лечения рака гортани является наружная лучевая терапия (EBRT), в основе которой лежит использование фотонов (рентгеновских или гамма-лучей), этот метод неизбежно приводит к облучению не только самой опухоли, но и окружающих здоровых тканей, повышая риск развития ранних и отдаленных осложнений.

Протонная терапия (PBT) обладает физическим преимуществом благодаря феномену пика Брегга, что позволяет более точно распределять дозу облучения в самой опухоли и минимизировать лучевую нагрузку на здоровые ткани.  Такая точность особенно важна при лечении опухолей головы и шеи, где сохранение функций (голос, глотание и др.) имеет первостепенное значение.

Принципы протонной терапии

Протонная лучевая терапия (PBT) использует ускоренные протоны — положительно заряженные частицы, которые отдают основную энергию на глубине расположения опухоли, после чего доза резко снижается. В отличие от фотонов, протоны не проходят сквозь опухоль, а останавливаются в ней, не задевая лежащие за ней ткани и органы.

При раке гортани это позволяет:

• Доставлять максимальную дозу ионизирующего излучения непосредственно в опухоль и повысить терапевтический эффект.
• Сократить облучение критических структур: голосовых связок, мышц глотки, пищевода, слюнных желез и сонных артерий.

Как проходит сессия протонной терапии

• Планирование лечения
  Высокоточные методы визуализации (КТ, МРТ, иногда ПЭТ) и 3D-планирование позволяют детально определить границы опухоли и критических органов, и составить точную карту облучения.
• Позиционирование пациента в аппарате протонной терапии
  Пациента помещают в аппарат протонной терапии, где его положение закрепляют с помощью индивидуальной фиксирующей маски и других методов иммобилизации. Очень важно, чтобы пациент не двигался во время сессии терапии, поэтому если пациент испытывает трудности с тем, чтобы оставаться неподвижным, может понадобиться общая анестезия.
• Генерация энергетического пучка 
  Ускорение протонов происходит в циклотроне, в результате чего на выходе формируется пучок ионизирующей энергии.
• Доставка пучка
  Для доставки необходимой дозы излучения точно в опухоль используются  различные методы модуляции интенсивности (IMPT), на выходе из гентри лучевая энергия направляется точно в опухоль в заранее рассчитанной дозировке.

Такая схема особенно эффективна при опухолях головы и шеи, где требуется субмиллиметровая точность.

Возможные преимущества при раке гортани

• Сохранение функции голоса — снижение дозы на голосовые связки и сохранения голоса в будущем.
• Защита критически важных органов риска — меньшее облучение пищевода, слюнных желез и сонных артерий снижает риск ксеростомии (нарушения выделения слюны), дисфагии (нарушение глотания) и сосудистых осложнений.
• Снижение токсичности — отмечается меньшая частота дерматитов, мукозитов и позднего фиброза шеи по сравнению с традиционной лучевой терапией.

Клинические показания

Протонная терапия может применяться:

• При ранних стадиях (T1–T2), принося результаты сравнимые с EBRT, но с меньшей токсичностью.
• В случае повторного облучения после традиционной лучевой терапии.
• Для пациентов, которым противопоказана операция.
• При опухолях рядом с жизненно важными структурами, где необходимо строго ограничить дозу облучения.

Для принятия решения о проведении протонной терапии необходимо учитывать стадию заболевания, анатомические особенности, предыдущее лечение и общее состояние пациента.

Данные клинических исследований

Современные научные публикации показывают:

• Контроль опухоли при использовании протонной лучевой терапии (PBT) сопоставим с традиционной лучевой терапией (EBRT) на ранних стадиях.
• Функции голоса и глотания сохраняются лучше у части пациентов.
• Поздние осложнения (ксеростомия, дисфагия, фиброз) встречаются реже.

Однако рандомизированных исследований пока мало, и данные в основном основаны на ретроспективных сериях и моделировании.

Ограничения 

• Токсичность
  Хотя риск развития отеков, фиброза и нарушений функций гортани ниже, тем не менее эти осложнения могут возникнуть и при протонной терапии.
• Ограниченная доступность
  Сегодня в мире существует относительно небольшое количество центров протонной терапии и ее стоимость в разы выше по сравнению со стандартной лучевой терапией.
• Организация лечения
  Сеансы протонной терапии проводятся ежедневно на протяжении определенного времени, начиная от нескольких недель до 1-2 месяцев. Это накладывает ограничения на привычный распорядок жизни пациента.

Недавние научные публикации

Недавно завершилось крупное исследование в ведущих онкоцентрах США —
Phase III Randomized Trial of Intensity-Modulated Proton Therapy (IMPT) versus Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) for Oropharyngeal Cancer

Результаты показали:

• Контроль заболевания одинаковый для обеих методик.
• Меньше осложнений при протонной терапии: реже требовались зондовое питание и лучше сохранялся вес пациентов.
• Потеря массы тела была менее выраженной в группе протонной терапии.

Хотя исследование касалось ротоглотки, выводы важны и для рака гортани: протонная терапия столь же эффективна, как и традиционная лучевая терапия, но при этом снижает риск осложнений.

Выводы

Протонная терапия — современный метод лечения рака гортани, позволяющий точнее распределять дозу облучения  и уменьшать побочные эффекты. Клинические данные подтверждают её эффективность равную традиционной лучевой терапии, на фоне пониженного риска осложнений, лучшего сохранения голоса и функции глотания.

Правильный отбор пациентов и участие мультидисциплинарной команды специалистов являются ключом для успешного лечения.